Enfermedad del tracto urinario inferior (FLUTD)

La enfermedad del tracto urinario inferior (FLUTD) consiste en una serie de problemas que afectan a la vejiga urinaria y/o a la uretra de los gatos, los síntomas clínicos raramente son indicativos de una enfermedad en particular. Hay gran cantidad de afecciones que pueden causar síntomas de FLUTD (ver más abajo), pero en la mayoría de los casos el problema es idiopático (no se puede encontrar la causa).

Síntomas clínicos del FLUTD
Los gatos con FLUTD generalmente se presentan con signos de dificultad y dolor al orinar, orinar con mayor frecuencia, sangre en la orina, orinar fuera de la bandeja, o incluso, obstrucción completa del tracto urinario. Algunos gatos sólo presentan cambios de comportamiento, dejan de usar la bandeja para orinar y/o pueden comportarse agresivamente.

La incidencia anual de FLUTD en los gatos británicos es del 1 %. Se puede encontrar en gatos de cualquier edad, pero es más frecuente en gatos de mediana edad, obesos, que hacen poco ejercicio, usan bandeja dentro de casa, no tienen acceso al exterior y comen dieta seca (pienso). Los gatos persas son una raza predispuesta. El FLUTD se da de la misma manera en machos que en hembras, siendo más susceptibles los gatos y gatas esterilizados. Los gatos machos tienen mayor riesgo de obstrucción que las hembras.

Causas de FLUTD

Causas de FLUTD no obstructivo
Cistitis idiopática no obstructiva 65%
Piedras en la vejiga 15%
Defectos anatómicos/tumores/otros 10%
Problemas de conducta <10%>
Causas de FLUTD obstructivo
Cistitis idiopática obstructiva 29%
Tapón uretral 59%
Piedras en la vejiga 10%
Piedras en la vejiga + infección bacteriana 2%

1. Cistitis idiopática felina
En la mayoría de los casos de FLUTD no se encuentra una causa subyacente. De todos modos, aunque en los últimos 30 años las investigaciones no habían encontrado una causa consistente, una hipótesis reciente sugiere que la cistitis idiopática pueda ser debida a alteraciones en la interacción entre la inervación, la capa protectora de la vejiga (glucosaminoglicanos GAG) y la orina (ver figura 1).

Figura 1. Diagrama representativo de cómo el sistema nervioso puede inducir/agravar la inflamación en la cistitis idiopática felina (inflamación de origen nervioso)

Actualmente, se conoce como se pueden estimular ciertos nervios de la vejiga, desde el cerebro (en respuesta al estrés) o desde receptores locales de la vejiga (por ejemplo: inflamación, piedras en la vejiga, orina concentrada, infección, etc.). Independientemente del modo en que se estimulen estos nervios, secretan unos neurotransmisores que pueden actuar induciendo y/o agravando el dolor y la inflamación locales. Cuando el sistema nervioso desencadena la inflamación se denomina inflamación de origen nervioso.
Dentro de la vejiga urinaria hay una capa muy fina de mucosa protectora. Esta capa impide que las bacterias y los cristales se peguen a la pared de la vejiga. Se piensa que un defecto en esta capa protectora puede incrementar la permeabilidad de la pared de la vejiga, permitiendo que las sustancias nocivas de la orina causen inflamación. Se ha demostrado que algunos gatos con cistitis idiopática tienen reducidos los niveles de GAG en la membrana protectora de la vejiga. Lo que no se sabe seguro es que la causa de este defecto sea la inflamación, pero sí que su presencia puede exacerbarla.

2. Piedras en la vejiga
Las piedras de la vejiga (urolitos) pueden tener distinta composición, siendo estruvita y oxalato las más comunes en gatos. En los últimos años, las compañías de comida para mascotas han centrado sus esfuerzos en elaborar dietas que ayudan a disolver los cálculos de estruvita. Desafortunadamente, aunque se ha conseguido disminuir su incidencia, se ha incrementado el número de cálculos de oxalato. Los cálculos de oxalato no pueden disolverse en la orina de los gatos, deben ser extraídos quirúrgicamente.

3. Tapones uretrales
Los tapones uretrales son de gran importancia debido a que pueden causar obstrucción de la uretra. Están compuestos de una combinación de una matriz proteica (distintas proteínas y células de la vejiga y de la orina) y material cristalizado (el más típico la estruvita). La matriz proteica “se filtra” de la pared de la vejiga debido a la inflamación. La causa de esta inflamación puede ser de origen nervioso, idiopática o secundaria a una infección, tumor o piedras en la vejiga. Una matriz proteica muy densa puede causar obstrucción uretral sin necesidad de que haya cristaluria (cristales en la orina). De todos modos, cuando existe cristaluria los cristales pueden quedar atrapados en la matriz proteica y unirse a la obstrucción. Por lo tanto, la matriz proteica es el primer elemento en importancia, antes que la presencia de cristales per se.

4. Causas infecciosas
Hasta el momento no se han encontrado razones consistentes para pensar que una bacteria, hongo o virus pueda producir FLUTD. Sin embargo, podría haber otros microorganismos implicados que no se han podido determinar por su dificultad de cultivo. La infección bacteriana es una causa muy rara de FLUTD. Cuando se encuentran bacterias, generalmente son secundarias a contaminación veterinaria, a piedras en la vejiga, a defectos anatómicos o a tumores. En gatos viejos, principalmente en los que tienen insuficiencia renal, existe mayor riesgo de contaminación bacteriana. En cualquier caso, en gatos de este rango de edad es muy raro encontrar FLUTD.

5. Unificación de hipótesis
Las diferentes causas de FLUTD pueden darse individualmente o combinadas interactuando entre sí (figura 2). Por ejemplo, la formación de un tapón uretral puede deberse a desórdenes simultáneos, pero no necesariamente relacionados, como la existencia de inflamación del tracto urinario y cristaluria al mismo tiempo. Mientras que la obstrucción normalmente se produce por la formación de tapones uretrales, puede también estar causada por el paso de pequeñas piedras de la vejiga, o por espasmos uretrales inducidos por dolor. Una inflamación sin cristaluria puede producir una obstrucción por la matriz proteica, pero generalmente no produce orina con sangre ni signos de dolor al orinar. La cristaluira normalmente es asintomática, pero si persiste, puede predisponer a la formación de piedras en la vejiga, y esto, a una obstrucción uretral, primero, y luego a una inflamación de la vejiga

Figura 2. Diagrama de flujo representando como la interacción entre la inflamación del tracto urinario y los cristales en la orina pueden dar lugar a diferentes presentaciones clínicas.
*La inflamación del tracto urinario puede ser de origen nervioso (transmitida por el sistema nervioso), idiopática (sin causa conocida), o secundaria a infección, tumor o piedras en la vejiga.
Diagnóstico

El diagnóstico de la cistitis felina idiopática se realiza descartando las otras posibles causas de FLUTD. Se realiza un estudio práctico paso a paso. Se suele necesitar tomar una muestra de sangre para descartar enfermedades sistémicas, y una muestra de orina. En la orina se analiza su densidad (gravedad específica), y la presencia de cristales, proteínas, células sanguíneas (eritrocitos y glóbulos blancos), y bacterias (infección). Se pueden necesitar radiografías abdominales, estudios de contraste y/o ecografía de la vejiga.
Si no se encuentra ninguna causa física se puede pensar que sea un problema de comportamiento. De cualquier manera, las pruebas se pueden repetir cuando el gato presente signos de FLUTD. Es interesante el dato de que muchos gatos que presentan problemas de comportamiento han tenido un historial de un proceso de FLUTD en el pasado.
Manejo de la cistitis felina idiopática
La mayoría de los casos de FLUTD no obstructivo son autolimitantes¸ generalmente se resuelven en 10 días. La mayoría de los gatos afectados tiene episodios de síntomas clínicos que se repiten con una frecuencia variable. Los episodios recurrentes tienden a disminuir su frecuencia y gravedad con el tiempo. Incluso debido a esta resolución espontánea de los síntomas, el tratamiento es recomendable debido a una serie de razones:

1. La cistitis idiopática es muy dolorosa y estresante para el gato.
2. Algunos gatos con cistitis idiopática pueden automutilarse la zona perineal (área bajo la cola).
3. Los gatos con cistitis idiopática pueden dejar de comer.
4. Los gatos machos con cistitis idiopática tienen riesgo de desarrollar una obstrucción uretral, que puede ser muy grave.
5. Los gatos con cistitis idiopática pueden desarrollar cambios en su comportamiento, volverse agresivos hacia sus dueños o hacia otros gatos de la casa, o pueden dejar de orinar en la bandeja de la orina.
6. Tener un gato con cistitis idiopática es muy estresante para el dueño.
Desafortunadamente, hay pocos estudios experimentales bien controlados de tratamiento para el FLUTD. La mayoría de las recomendaciones están hechas basándose en observaciones clínicas no controladas y en opiniones personales. Debido a que el FLUTD en general es autolimitante, muchos tratamientos parece que son efectivos, cuando, en realidad, no tienen ningún efecto positivo. Se deben considerar todos los tratamientos con precaución.

Cuantos más fármacos se van utilizando, más aumenta la lista de aquellos que resultan inútiles e incluso dañinos. De todos los tratamientos que se han utilizado, los corticosterioides y los antibióticos son los menos beneficiosos, excepto en los casos en los que hay infección bacteriana y se necesitan antibióticos.

La lista de fármacos e intervenciones veterinarias que se han considerado para el tratamiento del FLUTD es demasiado larga para poder incluirla en este artículo. La autora ha decidido describir su enfoque sobre el tratamiento de la cistitis idiopática, centrado en los factores que se creen que subyacen a la enfermedad; por ejemplo, la naturaleza de la inervación de la vejiga, el contenido de la orina y la membrana protectora de GAG de la vejiga.
Primera línea de tratamiento:

1.) Reducir el estrés:
El estrés es un factor clave en la cistitis idiopática felina, se ha identificado como un “factor desencadenante” que puede dar lugar a la reaparición de los síntomas clínicos. Los factores estresantes identificados incluirían cambios bruscos en la dieta, en el ambiente, en el tiempo, superpoblación, estrés del propietario, o la introducción en la casa de otra mascota o de un nuevo individuo. El estrés asociado a la orina fuera de su sitio puede tener un significado determinado, por ejemplo, la colocación adecuada de la bandeja de orina, o su contenido, la competencia por la bandeja de orina, el comportamiento agresivo de los otros gatos mientras se está utilizando la bandeja de orina, o cuando se orina fuera, etc.

Es esencial disminuir el nivel de estrés al que el gato pueda estar sometido. Esto se puede conseguir proporcionando una zona limpia y tranquila donde puede ir a orinar, reduciendo la superpoblación o la intimidación por otros gatos y tranquilizando al gato lo más posible.

2.) Alterar el contenido de la orina:
El cambio de la dieta es la manera más fácil de modificar la orina. Hasta ahora el interés se había centrado en cambiar la acidez y la concentración de magnesio y de calcio de la orina. Pero actualmente se cree que el único factor más importante es la ingesta diaria total de agua del gato. El objetivo es incrementar esta ingesta y así diluir los componente nocivos de la orina. ¡Antes que cambiar el contenido de una dieta seca, resulta más útil cambiar a una dieta húmeda! Cuando se encuentra un sedimento importante de estruvita o piedras de estruvita en orina, es mejor cambiar a una dieta acidificante.

Recomendaciones dietéticas:
• Cambiar a una dieta húmeda (latas) o humedecer la dieta seca.
• Proporcionar acceso libre al agua de bebida y estimular al gato a que beba.
• No alimentar con una dieta acidificante si la orina es ácida y si no hay urolitos de estruvita.
• El uso prologado de dietas acidificante puede causar problemas.

3.) Reparar la membrana protectora de GAG:
En teoría el tratamiento para reparar la membrana protectora GAG debería ser beneficioso. Se basa en que los suplementos de GAG consiguen llegar a la vejiga y unirse a la capa dañada. Los GAG también serían buenos por su efecto beneficioso debido a sus características analgésicas (contra el dolor) y antiinflamatorias. De todos modos, aunque este tratamiento ha resultado beneficioso en humanos con cistitis intersticial, no existen estudios de control en gatos. En los estudios de humanos se han detectado diferencias de acción de distintos GAG y se piensa que esto mismo pudiese suceder en gatos.

Aunque no se disponga de estudios de control, el autor ha utilizado GAG y ha obtenido resultados satisfactorios. Los GAG pueden administrarse por vía oral o por vía subcutánea.

Esta suplementación puede iniciarse con una dosis alta en la presentación inicial de la enfermedad y luego reducir a un nivel de mantenimiento. En aquellos gatos en los que la administración por vía oral es imposible y las visitas repetidas al veterinario son muy estresantes, se puede utilizar “cartrophen” inyectable para medicación en casa (de la misma manera que se usa la insulina en gatos diabéticos).

Algunos propietarios observadores han visto que su gato presenta signos muy leves antes de un episodio de cistitis idiopática. La duración de estos signos puede variar de unos días a unas horas. Los signos pueden consistir en un lamido excesivo de la parte trasera o en una agresión a otros gatos. Estos signos se pueden relacionar con un incremento del dolor. La instauración de un tratamiento en este punto, o el incremento de la dosis de la medicación, puede ayudar a reducir la gravedad y la duración del episodio de cistitis, o incluso prevenir que suceda. Esto mismo se puede aplicar si se anticipa una situación estresante (visita al veterinario, estancia en una residencia, obras en casa, etc.).
Polisulfato de pentosan (“Cartrophen”, Arthropharm Limited) se administra por inyección subucutánea.
N-Acetil Glucosalina es un precursor de los GAG. Existe como “Cystease” (distribuido por Ceva), o como “Cystaid” (distribuido por VetPlus)

Efectos secundarios de los GAG: tiempos de sangrado prolongados, nauseas, diarrea. También pueden provocar resistencia a la insulina.

Segunda línea de tratamiento:

1.) Alivio del espasmo uretral:
Cuando se sepa que existe espasmo uretral, se pueden usar medicamentos espasmolíticos. Actúan relajando los músculos de la uretra.

2.) Antidepresivos tricíclicos:
Los antidepresivos tricíclicos (como la amitriptilina) se han usado en casos muy graves o crónicos de FLUTD. Se ha visto que son beneficiosos en humanos con cistitis intersticial y en numerosos gatos con cistitis idiopática, pero deberían usarse con precaución. Actúan como antidepresivos y además tienen efecto directo en la vejiga pudiendo aumentar la capacidad de ésta y tienen efectos antiinflamatorios y analgésicos.

3.) Analgesia (medicación frente al dolor):
Aunque los analgésicos disminuyan el dolor, generalmente no tienen suficiente efecto en reducir los signos clínicos del FLUTD.

Resumen del tratamiento
¡Es importante destacar que todos los tratamientos para el FLUTD son meramente paliativos! Los mejores resultados se consiguen promoviendo diferentes cambios como: reducir el estrés, alimentación con dieta blanda, reparar la membrana de GAG y, si es necesario, disminuir el espasmo uretral, o administrar antidepresivos tricíclicos. En la mayoría de los casos, siempre que se adapte a cada gato individualmente, se disminuirá o evitará nuevos signos clínicos.

Fuente: http://www.fabcats.org/fvf/gemfe/articulos/flutd.html